مقدمه
تكنيكهاي شناسايي خطاي انساني براي پيش بيني خطاي انساني در سيستم هاي پيچيده وديناميك به كار مي روند.اين تكنيكها در پاسخ به بررسي خطاهاي كاربران كه منجر به فجايع بزرگي در صنايع شيمايي وهسته اي (چرنوبيل و تري مايلند بوپال و..)شده بود،تهيه گرديدند.درحال حاضر اين روشها گسترش يافته ودر صنايع مختلفي نظيرپتروشيمي(كروان،1999)،مركز كنترل ترافيك هوايي(شوروك[1]،2000)،صنايع نظامي و تكنولوژيهاي اجتماعي(استنتون[2]،1996) استفاده شده است.اين روشها مي تواند به صورت كمي وكيفي مطرح باشد.
در اين قسمت روشهاي شناسايي خطاي انساني[3] بررسي مي گردد.روشهاي عمده شناسايي خطاي انساني درجدول بيان شده است.HEI در طول چرخه عمر يك سيستم كاربرد دارد.از اين تكنيكها مي توان در شناسايي وارزيابي خطاهاي انساني در مراحل طراحي ، ساخت ، بهره برداري و تعمير نگهداري سيستمها همچنين وظايف شغلي استفاده كرد.خروجي اين روشها خطاهاي بالقوه ، احتمال بروز خطا ، پيامد هاي ناشي از بروز يك خطا وروشهاي كاهش وكنترل خطا مي باشد.برخي از اين روشها مثل HET و SHERPA عمدتا براي شناسايي ورده بندي خطاهاي كاربر استفاده مي شوند درحالي كه برخي مثل THEA و HEIST براي شناسايي وپيش بيني خطا در يك سيستم جامع كاربرد دارند و بعضي از روشها مثل HERT احتمال عددي برزو يك خطا را مشخص مي كنند. شاخصهاي مهم در رده بندي HEI ميزان اعتبار روش،حساسيت روش در كشف خطا هاي معتبر (قابل باور)،سريع بودن وآسان بودن كاربرد آن است.اين تكنيكها وابستگي زيادي به قضاوت تحليلگر دارند.ممكن است تحليلگران مختلفي كه از يك روش براي شناسايي وارزيابي خطا دريك وظيفه مشخص استفاده مي كنند ،پيش بيني وارزيابي متفاوتي از خطاهاي بالقوه آن وظيف داشته باشند.حتي يك تحليلگر ممكن است با استفاده از يك روش ارزيابي براي موقعيت هاي مختلف(وظايف مختلف) تحليل يكساني نداشته باشد كه اين موضوع مي تواند تا حدودي ميزان اعتبار HEI را تحت تاثير قرار دهد.
در اين قسمت شرح مختصري بر روشهاي عمده شناسايي خطاي انساني ارائه مي گردد.
1-6-1رويكرد سيستماتيك شناسايي و كاهش خطاي انساني (SHERPA)[4]
اين روش اولين بار توسط "امبري[5] "در سال 1986 بعنوان يك تكنيك شناسايي خطاي انسان مطرح شد كه مي‌تواند به آناليز وظايف پرداخته و راه حلهاي بالقوه جهت خطاهاي شناسايي شده ارائه دهد و از مثالهاي آن مي‌توان به ، استفاده در صنايع نفت و گاز توسط "استنتون"[6]( 2000( در "وندرنج ماشين" [7]توسط " استونج و استنتون"[8]در سال 1998 اشاره كرد(23).
در اين روش از HTA به همراه رده بندي خطا ها(خطاي عملكردي،خطاي بازيابي اطلاعات،خطاي بررسي و انتخاب وخطاي ارتباطات) استفاده مي شود.در اين روش فرض بر اين است كه در هركدام از مراحل انجام وظيفه خطا مي تواندحادث شود، بنابراين مراحل انجام وظيفه در رفتارهاي كاربرتجزيه وتحليل شده و انواع خطاهاي ذكرشده در آن مشخص مي گردد، سپس عواقب و پيامدهاي بروز خطا ميزان احتمال وقوع وبحراني بودن خطا تعيين شده ونهايتا راه حل كنترلي پيشنهاد مي شود
1-6-2- الگوي خطاي انساني(HET)[9]
اين تكنيك داراي رويكردي چك ليستي است كه به شكل الگويي شناسايي خطر درآمده است .(آنت وهمكاران 1971، شفر[10] 1989، كروان وهمكارن 1992). اين روش چك ليستي ساده براي هركدام از مراحل شغلي مشخص شده در HTA مي باشد . در اين روش تحليلگر شرحي از شكل خطا را ارائه مي دهد(12 نوع خطا در اين روش شناسايي مي گردد) سپس پيامد ناشي از خطا را مشخص كرده و احتمال وقوع(كم ،متوسط، زياد) آن را پيش بيني مي كند و براساس آن ميزان بحراني بودن خطا مشخص مي شود(كم ،متوسط ، زياد).اگرخطا ازنظر احتمال وميزان بحراني بودن درجه بالايي به خود اختصاص دهد لازم است مداخله اي در روش انجام كار ايجاد گردد.اينحالت در چك ليست HET به صورت "رد"[11] درج مي گردد در غير اين صورت آن بخش از وظيفه از لحاظ بروز خطا مشكلي ندارد وعبارت "پاس "[12] درج مي گردد
[1] - Shorrock & Kirwan
[2] - Baber & Stanton
[3] - Human Error Identification (HEI) Techniques
[4] - Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach
[5] - Embry
[6] - Stanton & Wilson
[7] - Vendrng machines
[8] - Stanton & Stevenge
[9] - Human Error Template
[10] - Shepherd
[11] - Fail
[12] - Pass
منبع : http://www.safety2006.blogfa.com/cat-1.aspx
کانال تلگرام موسسه: